Imię i nazwisko ucznia ……………………………………………………………………………….
Przy każdym punkcie podkreślić tylko jedno określenie: a, b lub c, najlepiej oddające sposób zachowania się dziecka
Rozbiera i ubiera się:
- samodzielnie,
- z niewielką pomocą,
- nie umie się samo ubrać.
Porusza się po szkole:
- swobodnie, samodzielnie, nie czekając na instrukcję,
- wymaga instrukcji,
- nie umie się samodzielnie poruszać, czeka aż ktoś je poprowadzi.
Odłącza się od opiekunów:
- z własnej chęci odchodzi od dorosłych i włącza się w grupę rówieśników,
- dołącza do kolegów po zachęcie ze strony dorosłych,
- nie chce odejść od opiekunów, broni się przed dołączeniem do grupy rówieśników, płacze.
Nawiązuje kontakt z grupą rówieśników:
- szybko,
- powoli,
- nie nawiązuje kontaktu.
Umie korzystać z przyborów szkolnych:
- samodzielnie,
- wymaga pomocy,
- nie umie samodzielnie posługiwać się przyborami szkolnymi.
Dziecko wypełnia polecenie:
- natychmiast,
- po powtórzeniu,
- wymaga indywidualnej pomocy.
Rozumie zadanie:
- całkowicie,
- po powtórzeniu,
- wymaga indywidualnego omówienia zadania.
Uważa podczas badań:
- zawsze,
- po upomnieniu,
- nie uważa.
Pracuje wytrwale:
- kończy każdą pracę z własnej woli,
- wymaga zachęty do skończenia pracy,
- przerywa pracę i nie kończy jej.
Jest samodzielne w wykonywaniu zadań testowych:
- zupełnie,
- czasem wymaga pomocy,
- wymaga ciągłej pomocy.
Zachowuje się w sposób:
- zrównoważony (nie budzący zastrzeżeń),
- zahamowany (mała aktywność, onieśmielenie, niepewność, lękliwość, izolowanie się od rówieśników),
- nadpobudliwy (zbyt swobodne zachowanie się, hałaśliwość, niepodporządkowanie się poleceniom dorosłych).