Załącznik nr 1
Test dojrzałości szkolnej
Pieczęć szkoły
…………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
Daty: | dzień | miesiąc | rok |
Badania | |||
Urodzenia | |||
Wiek w latach |
Załącznik nr 2
KARTA INFORMACYJNA O BADANYM
(Informacje o warunkach domowych dziecka i jego zdrowiu)
Kartę wypełnia badający lub osoba pomagająca, na podstawie wywiadu z dzieckiem, z rodzicami i karty zdrowia
Czy dziecko uczęszcza do przedszkola (podkreślić właściwy wyraz);
TAK NIE
w jakim okresie od ……………….. do …………………..
Rodzina
Ojciec lub opiekun Matka lub opiekunka
(podkreślić właściwy wyraz)
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………….
Wykształcenie ……………………………………………………………………………………………
Zawód ………………………………………………………………………………………………………
Dziecko ma: obydwoje rodziców, jedno z rodziców, nie ma rodziców
(podkreślić właściwe określenie)
Stosunek dziecka do rodziców, rodzeństwa………………………………………
Stosunek dziecka do innych członków rodziny……………………………………
Warunki domowe: liczba izb ……. liczba osób ……. liczba rodzeństwa …….
Miejsce dziecka w rodzeństwie: najmłodsze, drugie, trzecie, czwarte z kolei; najstarsze, jedynak
(podkreślić właściwy wyraz)
Czy jest w domu radio? TAK NIE
Czy jest w domu telewizor? TAK NIE
Czy dziecko ma własny kąt na książki i zabawki? TAK NIE
(podkreślić właściwy wyraz)
Zachowanie dziecka w domu i poza domem……………………………………..
Stan zdrowia dziecka: dobry, dostateczny, zły
(podkreślić właściwy wyraz)
Choroby: przewlekłe (wymienić):
Choroby układu nerwowego: nerwica, psychonerwica, padaczka, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
(podkreślić właściwy wyraz lub uzupełnić określeniem nie wymienionym)
Niektóre wskaźniki rozwoju somatycznego:
Waga ……………………………………………………
Wzrost …………………………………………………
Stan odżywienia ……………………………………